Ifrazat sisteminin vereminin etiologiyasi verem mikobakteriyalaridir.
Patogenez.Son illere qeder verem toredicilerinin boyreklere 3 yolla - hematogen, limfogen ve urinogen yolla kechmesi dushunulurdu.Hazirda ise hematogen yolun esas yol olmasi ve xususen boyreklerin bu yolla zedelenmesi tesdiq olunmushdur.Verem prosesinin ilk generalizasiyasi zamani agciyer ve bronx limfa duyunlerinden qana kechmish verem mikobakteriyalari boyreyi zedeleyir.Hemin proses ikincili disseminasiya zamani da mushahide olunur.Her iki boyreyin qabiq maddesinde verem ocaqlari meydana chixir.Ekser hallarda beden muqavimetinin guclu oldugu zamanlarda, immunitetin yaxshi veziyyetinde bu ocaqlar sagalir ve sonraki dovrde ozlerini hech ne ile gostermirler.Amma bezen umumi ve yerli qeyri-qenaetbexsh faktorlar neticesinde boyrek qabigindaki ocaqlar sagalmir, onlar sakit halda qalir (yatmish infeksiya), yaxud proqress edir.Adeten prosesin proqressi bir boyrekde bash verir, bashqa boyrekde hech bir kliniki elamet olmur.Amma mualice aparilmadiqda "saglam" boyrek de prosese qoshulur ve butun boyrek veremi xestelerinin 1/3 hissesinde proses ikiterefli olur.Gorunur, boyrek qabiginin miliar vereminin beyin maddesinin destruktiv zedelenmesine kechmesinin sebeblerinden biri de boyrekden sidiyin axmasinin (urodinamikanin) pozulmasidir.
Patoloji anatomiya.Makroskopik muayine ilk dovrlerde esasen boyrek qabiginda deyishikliklerin olmasi ile xarakterize olunur."kliniki" verem dovrunde ise deyishiklikler beyin maddede ashkar edilir.Sonra memecik zedelenir (spesifik papillit), daha sonra kasacigin ve leyenin selik qishasi zedelenir.Boyrekde bash veren destruktiv deyishiklikler beyin maddede toxumanin kazeoz dagilmasina ve kavernaya sebeb olur.Kavernalar mualice prosesi yaxshi getdikde kirecleshe, yaxud temizlene biler.Proses proqress etdikde kavernalar bir-biri ile birleshirler,boyreklerin polikavernoz veremi, pionefroz mushahide olunur.Verem prosesi leyeni ve sidik axarini (onun chanaq hissesini) ve sidik kisesini zedeleyir.Bu orqanlarin selik qishasinin infiltrativ (verem tepecikleri) ve destruktiv (selik qishanin xoralanmasi) deyishiklikleri bash verir.Spesifik mualice verem prosesinin aradan qalxmasina sebeb ola biler, amma zedelenmish ocaqlarin chapiqlashmasi bash verir ve hidronefrotik transformasiya, buzushmush sidik kisesi, boyreklerin buzushmesine sebeb olan proqress eden qeyri-spesifik pielonefrit bash verir.Agir gedishli boyrek vereminin sonlugu autonefrektomiya ola biler.Bu zaman sidik axarinin tam tutulmasi neticesinde boyrek sidik sisteminden tam ayrilir.Bu zaman sidikde hech bir deyishiklik tapilmir.Boyrek vereminin spesifik patoloqoanatomik elementlerinden biri iltihab ocaqlarinin kirecleshmesi ve choxsayli petrifikatlarin emele gelmesidir.Ashkar edilmishdir ki, hetta petrifikatin derin qatlarinda bele verem mikobakteriyalari tapila biler.Mikroskopik muayinede boyrek qabiginda epitelioid ve giqant lanqhans huceyrelerinden ibaret verem tepecikleri tapilir.Boyrek ara toxumasinda qeyri-spesifik leykositar infiltrasiya mushahide edilir.Qeyri-spesifik pielonefritin inkishafi neticesinde boyreklerin tedricen buzushmesi bash verir ve bezi hallarda boyrekdashina da sebeb ola biler.
Tesnifat.Boyrek ve sidik yollari vereminin tesnifati qeyd olunan patoloqo-anatomik deyishikliklerin gedishi, boyrekde infiltrativ deyishikliklerin bashlanmasi ve polikavernoz boyrek veremi, hetta verem pionefrozuna qeder inkishafini eks edir.
En sade tesnifat 4 merheleli kliniki-rentgenoloji tesnifat olub boyrek toxumasinin destruksiyasi esas kriteriya kimi goturulur.Xesteliyin merheleleri nomrelerle qeyd olunur.
I merhele - boyreyin qeyri-destruktiv (infiltrativ) veremi;
II merhele - bashlangic destruksiya: papillit ve ya kichik (1 sm diametrden az), tek kaverna;
III merhele - mehdud destruksiya: boyuk olchude kaverna ve ya boyreyin bir seqmentinde polikavernoz verem;
IV merhele - total ve ya subtotal destruksiya (iki seqmentin polikavernoz veremi, verem pionefrozu, boyreyin kirecleshmesi).
Klinika.Boyreyin ve sidik yollarinin vereminin patoqnomonik kliniki elametleri yoxdur, odur ki, xesteliyin diaqnostikasinda chetinlikler qarshiya chixir.Ekser hallarda o bashqa boyrek xesteliklerinin (xroniki pielonefrit,boyrekdashi xesteliyi, boyrek shishi ve s.) maskasi altinda gedir, az tesaduflerde umumiyyetle hech bir elamet olmur.Prosesin sidik kisesine yayilmasi siyime ifrazinin pozulmasi, qeyri-spesifik sistit kimi qiymetlendirilir.
Xestelerin shikayetleri arasinda boyrek nahiyasinde sizildayici, bezen sanci shekilli agrilar (50-60% halda) ekser halda boyrekdashi xesteliyinin elameti kimi qebul olunur.Dizuriya (40-50% mushahidelerde) agridan sonra ikinci yerde durur, iltihab eleyhine aparilmish qeyri-spesifik mualiceye pis tabe olur, tez-tez residiv verir, proqress edir.Uchuncu elamet - hematuriya (55-60% mushahidede) olub, ekser hallarda boyrek shishine shubhe oyadir.
Boyrek veremi bashqa boyrek xestelikleri maskasi altinda tezahur edir ve ya onlarla mushterek gedir.Ekser hallarda boyrek veremi boyreyin qeyri-spesifik iltihabi prosesi (pielonefrit) ve boyrekdashi ile mushterek mushahide olunur.
Xestenin umumi veziyyeti adeten qenaetbexsh olur.Ekser xestelerde beden herareti norma daxilinde olur.Heraretin yukselmesi subfebril seviyyede olur (20-30% xestelerde), chox az hallarda ise ushume ve hektik heraret keskin pielonefritin hemlesini xatirladir.Arterial tezyiqin yukselmesi chox az hallarda mushahide olunur.
Boyrek nahiyesinin ellenmesi zamani agri, boyumush boyrek musbet doyecleme simptomu mushahide olunur.Sidiyin muayinesi boyrek veremi uchun xarakterik elametler ashkar edir.Sidiyin reaksiyasi keskin tursh olur ki, buna da sebeb verem choplerinin toksini hesab olunur.Sidiyin tursh reaksiyasi sidikliyi ve sidik kanalini qiciqlandirir ve dizuriyaya, hetta emredici siyime aktlarina sebeb olur.En muntezem mushahide olunan ve ya qeyri-spesifik mualiceye pis tabe olan iltihab eleyhine piuriyadir (leykosituriya - 92-99% hallarda).Proteinuriya (85-95% tesaduflerde), gun erzinde 1q-a qeder mushahide edilir.Boyrek veremi zamani proteinuriyanin sidikde choxlu formali elementlerle mushterek tesadufu onun "yalanchi" proteinuriyaya (qeyri-boyrek mensheli) aid edilmesine sebeb olur.
Eritrosituriya (mikrohematuriya) ekser xestelerde mushahide edilir, bezi xestelerde ilk elamet kimi meydana chixir ve odur ki,bele hallarda xestelik xroniki nefriti xatirladir.
Boyrek vereminin en durust elameti sidikde verem mikobakteriyalarinin tapilmasidir.Artiq qebul olunmushdur ki, sidikde mikobakteriyalarin tapilmasi ancaq boyrek veremi olduqda mushahide edilir.Bashqa orqanlarin veremi olduqda eger boyrekler saglamdirlarsa, onda verem mikobakteriyalari sidiye keche bilmirler.Ancaq kishilerde prostat vezinin veremi zamani da sidikde verem chopleri tapila biler.
Boyrek vereminde USM boyrek ve sidik yollarinda bash veren destruktiv pozgunluqlari ashkar edir, amma bunlarin arasinda ancaq gecikmish elametler (kaverna) xarakterikdir.
Boyrek vereminin diaqnozunun qoyulmasinda rentgenoloji muayinenin (ekskretor uroqrafiya) boyuk ehemiyyeti vardir.Bashlangic qeyri-destruktiv merhelede boyrek kasaciqlarinin basilmasi,genishlenmesi,boynunun daralmasi mushahide edilir.Destruksiyanin bashlanmasi boyrek memeciyinin ve kasaciq taglarinin konturlarinin yeyilmesi ile ashkar olunur.Boyrek vereminin patoqnomonik rentgenoloji simptomu - kaverna kenarlari nahamar,dairevi elave boshluq kimi ashkar edilir,kasaciq-leyen sistemi ile birleshmish olur.
Xesteliyin son merhelesinde boyuk kavernalar kasaciqlarla dar kecheceklerle birleshirler, yaxud da onlarla hech birleshmirler,bir ve ya bir neche kasacigin amputasiyasi ashkar edilir.Subtotal ve total destruksiya zamani bir-biri ile birleshen choxlu boyuk boshluqlar boyreyi bir torba halina salir (verem pionefrozu).
Sidik axarinin veremi uchun xarakterik olan elamet onun daralmasi, ekser halda choxlu sayda ve en muntezem leyen-sidik axari seqmentinde ve chanaq hissede mushahide edilir.Agir hallarda sidik axarinda choxlu daralmalar bash vererek tesbehi xatirladir, o hemchinin dartilir, eyrilikleri duzelir.
Sidik kisesinin veremi zamani onun olchulerinin kichilmesi ve deformasiyasi mushahide edilir.Belelikle, boyrekde bir ve ya bir neche kavernanin ashkarlanmasi, sidik axarinda, sidik kisesinde tapilan deyishiklikler veremin etibarli elametlerindendirler, amma bu xesteliyin erken elameti deyildir.Hemin fikir sistoskopiya zamani sidik kisesinde ashkar edilen verem tepeciklerinin ashkar edilmesidir.Verem tepecikleri selik qishasi uzerinde dariyabenzer, agimtil yukseklikler, etrafinda hiperemiya tac formasinda ehatelenmish olur.Tepecikler qrup halinda olub xeste boyreyin sidik axari mensebinin yaxinliginda tapilir.Sidik kisesinin xoralari gecikmish simptomlara aiddir.Bu zaman selikli qisha epitelial ortuyunu itirir, kenarlari nahamar olur.Sonraki dovrde massiv shishebenzer qranulyasiya emele gelir,hetta sidik arasi mensebini baglayir.Xoralarin sagalmasi selikli qishada qeyri-duz formali chapiqlarin yaranmasina sebeb olur.Sidik axari mensebi nahiyesindeki xoranin chapiqlanmasi kecheceyin daralmasina sebeb olur.Son illerde sidikde verem mikobakteriyalarinin polimeraz zencirvari reaksiyanin komeyi ile tapilmasi xesteliyin diaqnozunu erken dovrde qoymaga imkan verir.Belelikle, boyrek vereminin diaqnozunu qoymaq uchun hech olmasa 3 elametin biri tapilmalidir: 1) sidikde verem choplerinin tapilmasi; 2) rentgenoqrammada destruktiv deyishiklikler; 3) sistoskopiyada verem uchun xas olan elametler.Bu zaman boyrek veremi diaqnozu qoyulur ve lazimi mualice taktikasi sechilir.
Mualice.Son onilliklerde yeni derman preparatlarinin kliniki tecrubede istifade olunmasi veremin mualicesinde ehemiyyetli proqress elde etmeye imkan vermishdir.Eger evvelki dovrlerde boyrek vereminin bashlangic merhelesinde bele nefrektomiya labud idise, indi ekser xestelerde xesteliyi konservativ mualice vasitelerinin komeyi ile legv etmek olur.Mualice taktikasi xesteliyin merhelesinden asili olaraq sechilir: I-II merhelede konservativ terapiya, III merhelede ya konservativ terapiya, yaxud orqan qoruyucu emeliyyat (boyrek rezeksiyasi, kavernektomiya, kavernotomiya) konservativ terapiya ile mushterek istifade edilir ve IV merhelede - nefrektomiya edilir.
Konservativ mualice.Boyreyin ve sidik yollarinin vereminin konservativ mualicesi esas spesifik ximioterapiyaya esaslanir.O, adeten kombineolunmush olub eyni zamanda muxtelif tesire malik 3 qrup dermanlardan istifade olunur.Antibiotik (chox zaman streptomisin), izonikotin turshusunun hidrozidlerinden (tubazid, ftivazid, metazid) ve paraamikosalisil turshusu (PAST) istifade olunur.Muxtelif tesire malik dermanlarin mushterek tetbiqi onlarin effektivliyini artirir ve mikroblarin dermana qarshi rezistentliyinin inkishafinin zeiflemesine sebeb olur.
Streptomisin ezele daxiline gunde 1q (0.5q 2 defe), tubazid, ftivazid 0.3q gunde 3 defe, PAST 3q gunde 3 defe daxile verilir.Vereme qarshi preparatlarin mumkun yan tesirlerini daim diqqet merkezinde saxlamaq lazim gelir.Bele ki, streptomitsinin tesirinden vestibulyar aparatin pozgunlugu (urekbulanma, bashgicellenme) ve eshitmenin zedelenmesi (tam karliq) mushahide oluna bilir.Bu agirlashmanin ilk elametleri bash verdikde streptomitsin istifadesi dayandirilir ve xesteye az toksik variant streptomitsin - dihidrostreptomitsin teyin edilir.Streptomitsinin uzunmuddetli kurslari neinki umumi yan tesirlere gore (sinir sistemi ve orqanizmin bashqa sistemleri mchinin yerli tesirlere gore (sidik yollari terefinden) qorxuludur.Streptomitsinin tesirinden verem ocaqlarinin kobud chapiqlashmasi bash verir, bu da urodinamikani pozaraq hidronefrotik transformasiyaya sebeb olur.Verem preparatlarinin pis kechirilmesi zamani onlar ikinci sira preparatlar ile evez olunur.Antibiotiklerden streptomitsinin yerine az yan reaksiya veren sikloserin (0.25q gunde 4 defe) istifade olunur.
Boyrek vereminin mualicesinde verem eleyhine preparatlarin dozasi boyreklerin summar funksional qabiliyyetine gore sechilir.Boyreklerin normal funksional qabiliyyeti zamani dermanlarin optimal dozasi: streptomitsin 15mq 1kq beden chekisine goturulur, PAST-0.2 q/kq, izoniazid-10 mq/kq, etionamid-15 mq/kq, rifadin-10 mq/kq, etambutol-25 mq/kq goturulur.Boyreklerin funksiyasinin ashagi dushduyu, yaxud tek boyrek olduqda preparatlarin bedende kumulyasiyasi tehlukesi oldugu uchun dermanin gundelik dozasi ashagi salinir.Bele xestelerde hemchinin fasileli mualice kurslarindan da istifade olunur.
Verem eleyhine preparatlarla mualice kombine olunmush vitamin terapiyasi ile mushterek aparilir, xususen sinir sistemi ve bashqa orqanlar terefinden agirlashmalari azaldan B6 vitamininden chox istifade olunur.Daxile piridoksin 0.01q gunde 2-3 defe ve yaxud ezele daxiline 1% mehlul 1 ml gunde 2 defe istifade edilir.Kompleks mualicede kortizon 0.025q gunde 4 defe daxile ve ya 2.5% - 1-2ml ezele daxiline tetbiq edilir.Sorucu terapiya meqsedi ile deri altina aloe ekstrakti (1mq gunde), shusheyebenzer cisim (2 mq gunde), hialurinidaza preparatlari (lidaza 0.1q gunde) istifade edilir.
Medikamentoz terapiya ile yanashi rejim, pehriz, sanator-kurort mualicesi ile klimatoterapiya tovsiye olunur.
Operativ mualice.Boyreyin her hansi bir nahiyesinin kazeoz-nekrotik prosesi kesilib goturulur - kavernotomiya, kavernoektomiya, boyrek qutbunun rezeksiyasi aparilir.Boyreyin funksiyasi tamamile itdikde, pionefrozda ve chox kamerali kavernalarda nefrektomiya edilir.
Ikiterefli proseslerde cerrahi emeliyyatin aparilmasi texire salinir, chunki ancaq uzunmuddetli konservativ mualiceden sonra operativ mualice effektiv olur.Butun hallarda boyrek veremi orqanin funksiyasinin itirilmesi ile neticelenibse, onda nefro-ureteroektomiya emeliyyati aparilir.Sidik axarinin ashagi hissesinin verem prosesi neticesinde daralmasi bash vermishse, amma hidronefroza ugramish boyreyin funksiyasi saxlanmishsa plastik emeliyyat aparilir.
